Onlangs heeft de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen in een uitspraak de reeds bestendige lijn in jurisprudentie bevestigd, inhoudende dat de stand van wetenschap en praktijk leidend is voor de aanspraak op zorg van verzekerden en de zorgverzekering geen substitutievergoeding kent.[1]

De verzekerde in kwestie wenste vergoeding van een PTED-behandeling, maar erkende daarbij dat de behandeling niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Toch vond deze verzekerde het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar dat de vergoeding van de gemaakte kosten hem werd onthouden. Daarbij heeft hij gewezen op de toekomstige besparingen die optreden doordat hij de gekozen ingreep heeft ondergaan en dat de zorgverzekeraar vanuit dat perspectief in ieder geval de bespaarde kosten van een reguliere hernia-operatie zou moeten vergoeden.

De commissie gaat daarin echter niet mee en oordeelt dat voor een kosten/baten overweging resulterend in een vergoeding, geen plaats is. Onder de huidige wetgeving is voor een dergelijke overweging inderdaad geen plaats. Slechts bij hoge uitzondering kan toch vergoeding plaatsvinden ook al bestaat daarop wettelijk gezien geen aanspraak, er moet dan voldaan zijn aan alle door de Hoge Raad geformuleerde voorwaarden: a) de kosten moeten zodanig hoog zijn dat verzekerden deze zelf niet kunnen dragen, b) alternatieven ontbreken, de zorg of het geneesmiddel noodzakelijk in verband met een medisch zeer ernstige toestand die levensbedreigend is dan wel leidt tot ernstig lijden en d) aan valt te nemen dat die zorg of dat geneesmiddel, mede in verband met de werkzaamheid, noodzakelijkheid en doelmatigheid, in aanmerking komt of zal komen om te worden opgenomen in het verzekerde pakket.[2] Als aan al deze voorwaarden wordt voldaan kan een vergoeding op basis van de redelijkheid en billijkheid plaatsvinden. In de praktijk wordt evenwel nagenoeg niet aan al deze voorwaarden voldaan.

In een tijd waarin kostenbesparing in de zorg hoog op de agenda staat en er links en rechts al wordt nagedacht over de herziening van ons zorgstelsel, zou het niet gek zijn als bij het vormgeven van een dergelijke herziening ook goed wordt nagedacht over een mogelijke wijziging van de Zorgverzekeringswet op dit punt. Het zorgstelsel zou er wellicht juist bij gebaat kunnen zijn als het mogelijk wordt dat andere zorg dan die welke onder de dekking van de Zorgverzekeringwet valt vergoed wordt, indien die zorg op termijn tot een kostenbesparing leidt. Bij de herziening van ons zorgstelsel zou dit punt volgens ons zeker niet op de agenda mogen ontbreken.

[1] Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen 01-07-2020, 202000029 (Uitspraak) (Interpolis Zorgverzekeringen en Achmea Zorgverzekeringen)

[2] ECLI:NL:HR:2014:3679.